Клиническая и радиологическая оценка двухэтапного имплантата в одноэтапной процедуре и двухэтапной процедуре – сравнительное исследование.

Архивы журнала Dental Research\Выпуск 1\Номер 1\Январь-Июнь 2011 г.

Авторы:
Др. Раджат Гарг, аспирант, отд. оральной и верхнечелюстной хирургии
Др. Р.М. Борл, проф. отд. оральной и верхнечелюстной хирургии, стоматологический колледж и госпиталь Шарад Павар, Саванги Вардха
Др. Абхай Н. Датаркар, проф. и Глава отделения, отд. оральной и верхнечелюстной хирургии, стоматологический колледж и госпиталь Сваргья Дадасахеб Калмей Смрути, Нагпур

Аннотация: целью данного исследования было определить и сравнить потери крайней костной ткани, формирование кармана и стабильность  двухэтапного имплантата в одноэтапной процедуре и двухэтапной процедуре. В данном исследовании участвовали шестнадцать пациентов с двадцатью беззубыми местами. После проведения произвольного распределения, в 10 беззубых местах установили двухэтапные имплантаты, следуя стандартному протоколу отложенной нагрузки, и в 10 беззубых местах установили двухэтапные имплантаты, на которые немедленно устанавливался абатмент. Нагрузка было проведена для немедленной группы в течение 2 дней с временной пластиковой коронкой. После 3-х месяцев, для обеих групп были изготовлены постоянные коронки. Стандартизированная клиническая и радиологическая оценка была проведена немедленно после установки протеза и через 6, 12 и 18 месяцев. Один имплантат двухэтапной группы был потерян через 3 месяца. Общая потеря костной ткани после 18 месяцев для двухэтапной группы была 1.11 ± 0.60 мезиально и 0.88 ± 0.48 дистально, тогда как для одноэтапной группы она была 1.05 ± 0.49  мезиально и 0.70 ± 0.34 дисталльно. Все имплантаты оказались стабильными, с отсутствием клинической мобильности, и глубина пазухи (кармана) была похожей у обеих групп. Результаты данного исследования предполагают, что зубные имплантаты, предназначенные для погруженной процедуры имплантации, вставленные в частично беззубые ряды в одноэтапном подходе, оказываются, по крайней мере, также предсказуемы, как и при использовании обычной двухэтапной техники, что предполагает, что двухэтапная система имплантатов может быть безопасно использована для установки имплантатов в одноэтапной процедуре.

Ключевые слова: двухэтапный имплантат, одноэтапный имплантат, немедленная нагрузка, отложенная нагрузка, потеря костной ткани.

Введение

Успех остеоинтегрированных зубных имплантатов революционизировал стоматологию. Бранемарк и его коллеги рекомендовали период лечения свободного от стресса без нагрузки для обеспечения остеоинтеграции эндостальных имплантатов^1,2. Высокие уровни успешного применения для двухэтапного протокола имплантата уже зафиксированы³. Однако, принимая во внимание фазу протезирования, пациент зачастую должен был ждать в течение до одного года для замены потерянного зуба. Но в результате успехов в разработке дизайна имплантатов, материалов и техник, оказалось возможным укоротить этот период ожидания без зуба, поэтому использование этих средств значительно выросло за последние 10 лет и ожидается увеличиваться в будущем⁴. При двухэтапном подходе имплантат устанавливается во время первой же хирургической процедуры, а затем, после оссеоинтеграции, присоединяется абатмент; микрозазор в месте соединения между имплантатом и абатментом обычно расположен на уровне гребня челюстной кости. В то время как при одноэтапной процедуре с одноэтапным имплантатом не существует микрозазора между имплантатом и абатментом, что считается более благоприятным для успешного применения имплантата. Это происходит потому, что предположительно микрофлора колонизирующая микропросвет вызывает потерю периимплантатной крайней кости в двухэтапной процедуре⁵. Обе техники имеют свои преимущества, поэтому они обе приняты во внимание в данном исследовании и, поэтому, мы использовали двухэтапный имплантат, как в двухэтапной, так и в одноэтапной процедурах. Немедленное заполнение было выполнено только в тех случаях, когда мы получали немедленную стабильность с вращающим моментом ввода выше 40 Нсм, в иных случаях использовался стандартный двухэтапный протокол. Используя данный метод, мы можем оперативно решать, после установки имплантата, какой из процедур следовать: одноэтапной или двухэтапной. Хирург может в любое время во время периода остеоинтеграции переключиться с непогруженного имплантата на погруженный имплантат. Целями исследования были определить и сравнить потерю крайней кости, формирование  десневого кармана  и стабильность двухэтапного имплантата в одноэтапной процедуре и двухэтапной процедуре.

Материалы и методы

Данное сравнительное клиническое исследование было проведено в качестве открытого, проспективного, междисциплинарного испытания на отделении оральной и верхнечелюстной хирургии, Шарад Павар Стоматологического колледжа Вардха. Все пациенты, требующие замены одиночного потерянного зуба в верхней или нижней челюсти, были приняты для данного исследования, независимо от их пола, социального положения, религии, после подачи заявления об информированном согласии. Произвольная выборка из 16 пациентов с 20 одиночными потерянными зубами была включена в исследование на основании следующего ниже критерия включения и исключения. Исследование было одобрено институциональным Комитетом по этике.

КРИТЕРИЙ ВКЛЮЧЕНИЯ:

1. Пациенты возрастом старше 16 лет.
2. У пациентов не должно быть периодонтальных заболеваний.
3. Пациент с частично беззубым рядом, предпочтительно с отсутствующим нижнечелюстным первым коренным зубом.
4. Должно присутствовать достаточное количество остаточного альвеолярного гребня.

КРИТЕРИЙ ИСКЛЮЧЕНИЯ:

1. Пациенты с признаками истощения.
2. Беременные или кормящие пациентки, или пациенты имеющие вредные привычки, такие как курение и жевание табака.
3. Пациенты с выраженным бруксизмом и неконтролируемым периодонтальным заболеванием.
4. Пациенты, использующие любое лекарство, которое препятствует остеоинтеграции.

Пациенты, соответствующие критерию включения и согласные предоставить информированное согласие, были приняты. Шестнадцать пациентов, требующие установки двадцати одиночных зубных имплантатов, были произвольно разделены на две группы после  внутрихирургической установки двухэтапного имплантата.

Группа А: Пациентам установили двухэтапный имплантат с двухэтапной процедурой.

Группа Б: Пациенты установили двухэтапный имплантат с одноэтапной процедурой.

Для всех пациентов, включенных в Диагностическую сводку исследования, анализы крови и рентген были сделаны до операции. В данном исследовании была использована система имплантатов Adin (Adin Dental Implants Systems Ltd., Израиль). Поверхность имплантата обработана оксидом алюминия SLA, со слегка коническим дизайном и имеют двойную самонарезающуюся резьбу 2 х 0.6 мм. Его уникальный дизайн позволяет особо точное расположение для улучшенной эстетики и распределения нагрузки. Длина имплантата, диаметр имплантата были зафиксированы для каждого случая. У всех пациентов предоперационное планирование было сделано для двухэтапной хирургии имплантата, а некоторые пациенты были произвольно выбраны для немедленной установки абатмента, превращая процесс в одоэтапную хирургию, при условии, что немедленная начальная стабильность имплантата была выше 40 Нсм. Все пациенты были заведомо проинформированы о процедуре, и, если это было возможно, была проведена немедленная нагрузка. Хирургические операции в данном исследовании проводились одним хирургом. За два дня до начала пациентам был прописано полоскание для рта в виде 0.2% раствора хлоргексидина. Для двухэтапной процедуры был применен стандартный хирургический протокол.

После установки имплантата, некоторые случаи были произвольно отобраны в Группу пациентов Б. У этих пациентов был немедленно установлен абатмент и место хирургического вмешательства было закрыто нерезорбируемым средством Mersilk 3-0. Через 7 дней было проведено снятие швов для контрольной группы, т.е. для группы А, и пациенты были вызваны снова через 3 месяца для процедуры второго этапа. Пациенты Группы Б в тестируемой группе через 2 дня после установки имплантата были вызваны снова для изготовления и установки временной коронки, сделанной из белой акриловой смолы, заменяющей отсутствующий зуб. Затем, пациенты были вызваны снова через 3 месяца для изготовления постоянной коронки.

Через три месяца после установки имплантата была проведена хирургия второго этапа для присоединения титанового абатмента и окончательной реставрации у пациентов Группы А, в то время как у пациентов Группы Б были заменены временные коронки с окончательной реставрацией. Рентгенограммы и клиническое обследование были сделаны для обеих групп, для того чтобы оценить потерю костной ткани, периодонтального кармана и клинической мобильности в обеих группах. Затем пациенты были вызваны снова с интервалами в 6 месяцев, 1 год и 1.5 года после операции для дальнейшего наблюдения, измерения глубины кармана, мобильности и потери костной ткани.

Результаты и наблюдения.

Всего 16 пациентов (20 мест) были оценены в исследовании и разделены на две группы.  Всего было 5 пациентов мужского пола (50%) и 5 женского пола (50%) в двухэтапной группе и 3 пациента мужского пола (30%) и 7 женского пола (70%) в одноэтапной группе. Возраст пациентов варьировался от минимального возраста в 22 года до максимального в 52 года, средний возраст составил 37 лет. Всего было 5 пациентов (50%) в двухэтапной группе и 6 пациентов (60%) в одноэтапной группе в возрасте до 30 лет, 5 пациентов (50%) в двухэтапной группе и 4 пациента (40%) в одноэтапной группе в возрасте старше 30 лет. Таким образом, возраст пациентов и место установки имплантата у них были почти одинаковыми для обеих процедур, как это показано в Таблице 1.

		Двухэтапная	Одноэтапная
Пол	Мужской	5 (50.0%)	3 (30.0%)
	Женский	5 (50.0%)	7 (70.0%)
Возраст	До 30 лет	5 (50.0%)	6 (60.0%)
	Старше 30 лет	5 (50.0%)	4 (40.0%)
Место	Верхняя челюсть	2 (20%)	3 (30%)
	Нижняя челюсть	8 (80%)	7 (70%)

Для обеих групп всего по 10 мест были включены в каждую группу. Результаты всех трех параметров для обеих групп показаны в таблице 2. Все имплантаты были стабильны в двухэтапной группе в конце периода в 1.5 года, за исключением 1-го, который был потерян через 3 месяца. Потеря костной ткани мезиально составила 1.11 ± 0.60 и дисталльно 0.88 ± 0.48 в конце периода в 1.5 года. Зафиксированная глубина периодонтального кармана составила 1.16 ± 0.17 после периода в 1.5 года. Все имплантаты были стабильны в одноэтапной группе в конце периода в 1.5 года без клинической мобильности.  Потеря костной ткани мезиально составила 1.05 ± 0.49 и дисталльно 0.70 ± 0.34 в конце периода в 1.5 года.

	Потеря костной ткани				Глубина кармана		Клиническая мобильность
	Двухэтапная группа		Одноэтапная группа		Двухэтапная группа	Одно- этапная группа	Двух- этапная группа	Одно -этапная группа
	мезиально	дисталльно	мезиально	дисталльно
6 месяцев	0.55±0.68	0.33±0.50	0.65±0.57	0.20±0.34	1.08±0.18	1.05±0.10	Нет	Нет
1 год	0.94±0.52	0.66±0.35	1.0±0.52	0.70±0.34	1.08±0.18	1.05±0.10	Нет	Нет
2 года	1.11±0.60	0.88±0.48	1.05±0.49	0.70±0.34	1.10±0.17	1.05±0.10	Нет	Нет

Записанная глубина периодонтального кармана составила 1.05±0.10 после периода в 1.5 года. В соответствии с этими результатами не было никакого существенного статистического различия в обеих группах в конце периода в 1.5 года, таким образом, двухэтапные имплантаты могут быть также предсказуемы, как и одноэтапные имплантаты, когда нагружаются немедленно. В дальнейшем, для критического анализа обеих групп в любой период времени были проведены различные следующие тесты, которые дали точные различия между обеими группами в любой период времени оценки.

Анализ различия был проведен для того, чтобы найти разницу между двумя группами для определения глубины периодонтального кармана в различные периоды времени. Никакого статистического различия не наблюдалось в любое время оценки (р>.05), как показано в таблице 3.

глубина кармана		Сумма площадей	Df	средний квадрат	F	Sig.
PPD (6 мес)	Между группамиВнутри группыВсего	.1691.3641.533	11718	.169.080	2.107	.165
PPD (1 год)	Между группамиВнутри группыВсего	.037.364.401	11718	.037.021	1.748	.204
PPD (2 года)	Между группамиВнутри группыВсего	.064.350.414	11718	.064.021	3.132	.095

Никакого статистического различия по потере мезиальной костной ткани не наблюдалось в любое время оценки (р>.05) между двумя группами, как показано в таблице 4.

Потеря мезиальной костной ткани		Сумма площадей	Df	средний квадрат	F	Sig.
Потеря мезиальной костной ткани 3 мес	Между группамиВнутри группыВсего	.31310.12510.438	11718	.313.563	.556	.466
Потеря мезиальной костной ткани 6 мес	Между группамиВнутри группыВсего	.0426.7476.789	11718	.042.397	.106	.748
Потеря мезиальной костной ткани 1 год	Между группамиВнутри группыВсего	.0154.7224.737	11718	.015.278	.053	.821
Потеря мезиальной костной ткани 1.5 года	Между группамиВнутри группыВсего	.0185.1145.132	11718	.018.301	.059	.811

Никакого статистического различия для потери дистальной костной ткани не наблюдалось в любое время оценки (р>.05) между двумя группами, как показано в таблице 5.

Потеря дистальной костной ткани		Сумма площадей	Df	средний квадрат	F	Sig.
Потеря дистальной костной ткани 3 мес	Между группамиВнутри группыВсего	.6134.6255.238	11819	.613.257	2.384	.140
Потеря мезиальной костной ткани 6 мес	Между группамиВнутри группыВсего	.0843.1003.184	11819	.084.182	.462	.506
Потеря мезиальной костной ткани 1 год	Между группамиВнутри группыВсего	.0052.1002.105	11819	.005.124	.043	.839
Потеря мезиальной костной ткани 1.5 года	Между группамиВнутри группыВсего	.1692.9893.158	11718	.169.176	.961	.341

Обсуждение

Зубы могут отсутствовать врожденно или быть потеряны в результате травмы или зубного заболевания. В данном исследовании из 20 случаев отсутствия зубов 2 пациента имели врожденно отсутствующий зуб (10%) и 2 пациента представили историю травмы (10%), а у 16 пациентов зубы были удалены вследствие кариеса или истирания (80%). В данном исследовании потерь зуба вследствие кариеса было больше, чем вследствие травмы, и подобные обнаружения наблюдались и в других исследованиях.⁶

В прошлом, как только решение об установке протеза поддерживаемого имплантатом было принято, для хирурга было очень просто прямо следовать оригинальному протоколу Бранемарка, для того чтобы установить имплантат и осуществить нагрузку через 6-8 месяцев в соответствии с протоколом⁷. Однако, ввиду последних изобретений и исследований в сфере зубной имплантологии, различные исследователи^8,9,10,11 доказали, что немедленная нагрузка является ценным методом для установки и нагрузки имплантата.

Немедленная нагрузка зубных имплантатов предлагает определнные приемущества, включая:

1. Устранение необходимости во второй хирургической процедуре.
2. Уменьшение числа послеоперационных визитов для ухода за протезом.
3. Устранение необходимости в перебазировке временного съемного зубного протеза.
4. Увеличение комфорта пациента.
5. Немедленное восстановление функции.
6. Повышенная эстетика.

Таким образом, в наши дни даже после того, как решение об установке протеза поддерживаемого имплантатом принято, задача хирурга еще не решена. У него возникают многие вопросы, например, какой тип имплантата должен быть использован? Какому типу протокола нагрузки стоит следовать? Если первичная стабильность не достигнута после установки одноэтапного имплантата, какой будет судьба этого одноэтапного имплантата? Поэтому, из-за всех этих вопросов и сомнений хирурги не спешат использовать  одноэтапный имплантат, даже для тех пациентов, которые могут быть успешно вылечены с применением немедленной нагрузки.

Ключевой целью данного произвольного контролируемого исследования была оценка и сравнение эффекта отложенной нагрузки и немедленной нагрузки имплантата для единственного зуба, используя двухэтапный имплантат для обеих групп, основываясь на значениях стабильности имплантата, параметров рентгенограммы и глубины клинического кармана.

Имеет значение величина микрозазора между компонентами имплантата, в соответствии с проведенными исследованиями^{2,13,14,15,16,} заключившими,  что потери костной ткани гребня происходят даже если микропромежуток помещен на 1 мм коронально к альвелеолярному гребню. В дальнейшем,  альвеолярные изменения происходят быстро, а затем стабилизируются. Они заключили, что использование одночастного непогруженного имплантата приводит к лучшей реакции тканей. Главным недостатком двухэтапного имплантата является то, что если на имплантате, установленном при погруженном подходе, ослабляется абатмент, то затем следует воспаление, а в некоторых случаях наблюдается инфекция с фистулой. В то время, как в некоторых исследованиях^17,18 было установлено, что зубные имплантаты, предназначенные для процедуры погруженной имплатации, могут также быть использованы в одноэтапной процедуре, и могут быть также предсказуемы, как при использовании тех же самых имплантатов в двухэтапной процедуре или в качестве одноэтапных имплантатов. Установка микрозазора на альвеолярном уровне у двухэтапных имплантатов, как оказалось, не имеет негативного эффекта на количество потерянной костной ткани около имплантата после периода в 1.5 года в пределах выборки данного исследования. В соответствии с этими исследованиями, в нашем исследовании мы также получили похожие результаты того, что установка микрозазора не имеет негативного эффекта на потерю костной ткани, поэтому двухэтапный имплантат также может быть использован в качестве одноэтапного имплантата путем присоединения абатмента вместо закрывающего винта во время установки имплантата.

В данное проспективное исследование всего были включены 20 одиночных беззубых мест в соответствии с критерием включения и пациенты были подготовлены к операции и проинформированы о том, что решение о немедленной нагрузке будет сделано после внутриоперационной установки имплантата, и все пациенты получили двухэтапный имплантат с микрозазором, сохраненным на альвеолярном уровне у всех пациентов. В нашем исследовании мы получили первичную стабильность у всех из 20 имплантатов выше 40 Нсм, а затем пациенты были произвольно разделены на двухэтапную и одноэтапную группы.

Клинические результаты соответствуют тем исследованиям, которые оценивали двухэтапные имплантаты, установленные обычным двухэтапным подходом^19,20,21 , а также в одноэтапной процедуре^{8,22 и 10}. В нашем исследовании мы сравнивали три параметра рентгенографически и клинически, такие как потери костной ткани на мезиальной и дистальной сторонах, глубину периодонтального кармана и стабильность имплантата для обеих групп в интервале 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 1.5 года.

На дистальной стороне в двухэтапной группе в наших результатах мы получили меньшие потери костной ткани через 6 месяцев, чем через 3 месяца, ввиду того факта, что 1 имплантат был потерян в двухэтапной группе после периода в 3 месяца. Имплантат был потерян из-за того, что пациент оказался хроническим курильщиком, представившим ложную историю до операции, но продолжавшим курить после установки имплантата. Пациент сообщил точную историю во время потери имплантата. Эти результаты соответствуют результатам, показанным различными авторами, которые сравнивали обе группы^5,17,23.

При сравнении клинически глубины периодонтального кармана в обеих группах никакой значительной разницы не было обнаружено (р>.05). Эти результаты подтвердили, что клинически никакой значительной разницы также не выявляется в тех случаях, когда двухэтапный имплантат нагружается немедленно^24,25.

В нашем исследовании все 19 имплантатов были стабильны и клинически никакой мобильности не было выявлено у любого из 19 имплантатов после периода в 1.5 года. 1 имплантат был потерян после 3 месяцев, как уже прежде сообщалось, а все оставшиеся имплантаты были стабильны.

Не было как таковых никаких осложнений, вроде воспаления, боли или измененных ощущений при применении техники. Заживление протекало хорошо во всех случаях и все имплантаты были хорошо остеоинтегрированы. Расхождения мягких тканей ни в одном из случаев зафиксировано не было. Так, в соответствии с протоколом Бранемарка²⁶, атравматической хирургией и стерильными условиями, еще есть два главных фактора, которые должны учитываться во время установки имплантата. В то время как третий фактор двухэтапного протокола – избегать любого механического или микробиологического воздействия в течение периода заживления имплантата в кости – может варьироваться в зависимости от индивидуального случая. В тех случаях, где мы обнаружили приемлемую первичную стабильность выше 40 Нсм, те имплантаты могли быть нагружены немедленно без каких-либо осложнений или без нарушения остеоинтеграции.

Следовательно, долговечность двухэтапных имплантатов, установленных в частично беззубый ряд с помощью одноэтапного подхода, оказывается по крайней мере так же предсказуема, как и при обычной двухэтапной технике, предполагая, что двухэтапная система имплантатов может быть безопасно использована для установки имплантатов в непогруженной процедуре. Осложнений обнаружено не было в любом из случаев, даже если имплантаты были нагружены немедленно. Микрозазор был сохранен на альвеолярном уровне во всех случаях и, как оказалось, он не имеет негативного эффекта на количество потери костной ткани около имплантата через 1.5 года в пределах выборки данного исследования.

1. Ринг М.Е. «Тысяча лет зубных имплантатов: полная история. Часть 1», сборник, 1995; 16:1060-9.
2. Ринг М.Е. «Тысяча лет зубных имплантатов: полная история. Часть 2», сборник, 1995; 16:1132-42.
3. Стинберг Д.В., Лекхольм Ю., Болендер С., Фолмер Т., Генри П., Херманн И., Хигучи К., Лейни В., Линден Ю. И Эстранд П. «Применение остеоинтегрированных зубных имплантатов в восстановлении частичного эдентулизма: проспективное многоцентровое исследование 558 креплений». Int J Oral Maxillofac Implants. 1990; 5:272-281.
4. Сукарас Н., Лакопино А.М., Маркер В.А., Триплет Р.Г., Вуди Р.Д, «Материалы, дизайны и топографии поверхностей имплантатов: их влияние на остеоинтеграцию. Литературное обозрение.». Int J Oral Maxillofac Implants. 2000; 15:675-90.
5. Херманн Дж.С., Кокран Д.Л., Нуммикоски П.В. И Бузер Д. «Изменения альвеолярной костной ткани вокруг титановых имплантатов. Рентгенографическая оценка ненагруженных непогруженных и погруженных имплантатов в челюсти собаки.». J Periodontol. 1997; 68:1117-1130.
6. Кордиоли Г., Кастанья С., Консолати Е. « Восстановление имплантата одиночного зуба: ретроспективное исследование 67 имплантатов.». Int J Prostodont. 1994; 7:525-31.
7. Стинберг Д. В. и Игнасе Наерт «Первая двухэтапная система зубных имплантатов и ее клиническое применение». Perio 2000. 1998; 17:89-95.
8. Чарльз А. Баббуш, Джон Н. Кент и Дейл Дж. Мизек «Титановые имплантационные обработанные плазмой винты (TPS) для восстановления беззубой челюсти». J Oral Maxillofac Surg. 1986; 44:274-272.
9. Джемт Т., Лейни В.Р., Гаррис Д., Генри П.Дж., Крог П.Х.Дж., Полицци Г., Зарб Г.А. и Херманн И. «Остеоинтегрированные имплантаты для замены одиночного зуба: отчет за 1 год многоцентрового проспективного исследования». Int J Oral Maxillofac Implants. 1991; 6:29-36.
10. Ройнсдал А.К., Амбджорнсен Е., Хаанес Х.Р. «Сравнение 3 различных эндоссивных непогруженных имплантатов в беззубых челюстях: клинический отчет. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999; 14:543-548.
11. Крейг М. Миш «Немедленная нагрузка ограниченных имплантатов в беззубых челюстях, с использованием зафиксированного временного протеза: техника конверсии зубного протеза». J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:106-115.
12. Аль-Сайед А., Депортер Д.А., Пиллар Р.М. И др. «Предсказуемое моделирование альвеолярной костной ткани вокруг двух зубных имплантатов из титанового сплава с керамическим напылением. Рентгенографическое исследование на собаках». Clin Oral Implants Research. 1994; 5:131-141.
13. Бернард Ж-П., Белзер Ю.С., Мартине Ж-П., Боржис С.А. «Остеоинтеграция креплений Бранемарка, с использованием одноэтапной техники оперирования. Предварительное проспективное одногодичное исследование на беззубой челюсти». Clin Oral Implant Res. 1995; 6:122-129.
14. Эриксон И., Рандов К., Нилнер К., Петерсон А. «Некоторые клинические и рентгенографические детали погруженных и непогруженных титановых имплантатов. 5-ти летнее исследование наблюдения». Clin Oral Impl Res. 1997; 8:422-426.
15. Малевец С.Х., Херманс М., Далеманс П.Х. «Маргинальные уровни костной ткани у имплантатов системы Бранемарка, использованных для восстановления одиночного зуба. Влияние дизайна имплантата и анатомической области». Clin Oral Impl Res. 1996; 7:162-169.
16. Херманн Дж.С., Кокран Д.Л., Нуммикоски П.В. и Бузер Д. «Изменения костной ткани челюстного гребня вокруг титановых имплантатов. Рентгенографическая оценка не нагруженых непогруженных и погруженных имплантатов в клыке нижней челюсти». J Periodontol. 1997; 68:1117-1130.
17. Хейденрийк К., Рагобар Г.М., Хенни Дж.А. Мейер и Стедженга Б. «Клиническая и рентгенографическая оценка двухэтапных имплантатов IMZ, установленных в одноэтапной процедуре: 2-х летние результаты проспективного сравнительного исследования». Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18:424-432.
18. Чатзиставру М., Фелтон Д.А. И Купер Л.Ф. «Немедленная нагрузка зубных имплантатов у частично беззубых пациентов: клинический отчет». J Prostodont. 2003; 12:26-29.
19. Джемт Т., Лекхольм Ю. и Адел Р. «Остеоинтегрированные имплантаты в лечении частично беззубых пациентов: предварительное исследование на 876 последовательно установленных креплениях». Int J Oral Maxillofac Implants.1989; 4:211-217.
20. Адел Р., Эриксон, Лекхольм Ю., Бранемарк П.И. И Джемт Т. « Долгосрочное исследование наблюдения остеоинтегрированных имплантатов в лечении полностью беззубых челюстей». Int J Oral Maxillofac Implants. 1990; 5:347-359.
21. Зарб Г.А. И Шмит А. «Продолжительная клиническая эффективность остеоинтегрированных имплантатов в переднем ряду у частично беззубых пациентов». Int J Prostodont. 1993; 6:180-188.
22.  Бузер Д., Мерицке-Штерн Р., Бернар Ж-П., Бенеке А., Бенеке Н., Хирт Х.П., Белзер Ю.С., Ланг Н.П. «Долгосрочная оценка непогруженных имплантатов ITI. Часть 1: 8-ми летняя таблица анализа проспективного многоцентрового исследования на 2359 имплантатах. Clin Oral Impl Res 1997; 8:161-172.
23. Линдебум Дж.А., Френкен Дж.В., Дюбуа Л., Франк М., Аббинк И. и Крун Ф.Х. «Немедленная нагрузка против немедленной установки временного протеза челюстных замен одиночного зуба: проспективное произвольное исследование с использованием имплантатов Биокомп». J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64:936-942.
24. Квиринен М., Наерт И., ван Синберг Д., Теерлинк Дж., Декейзер С., Тьюниерс Г. «Периодонтальные аспекты остеоинтегрированных креплений, поддерживающих съёмный зубной протез. 4-х летнее ретроспективное исследование». J Clin Periodontol. 1991; 18:719-728.
25. Мерицке-Штерн Р., Стейнлин С.Т., Марти П., Гиринг А.Х. «Аспекты  периимплантатной слизистой оболочки, поддерживающих съёмный зубной протез имплантатов ITI. 4-х летнее продолжительное исследование». Clin Oral Implants Res. 1994; 5:9-18.Бранемарк П.И., Зарб Г.А., Альбректсон Т. «Протезы интегрированные в ткани. Остеоинтеграция в клинической стоматологии», Карол Стрим, Иллинойс; Quintessence Publishing Co., 1985. Стинберг Д.В. и Игнасе Наерт «Первая двухэтапная система зубных имплантатов и ее клиническое применение». Perio 2000. 1998; 17:89-95.