Полное восстановление всего зубного ряда во рту, поддержанное имплантатами, с применением безлоскутной хирургической техники: метод лечения с использованием компьютеризованной оральной имплатационной хирургии

Итан Мийирицки (Отделение стоматологической реабилитации, Школы зубной медицины Мориса и Габриэлы Голдшлегер, Тель-авивского университета, Израиль), Ади Лореан (Частная практика, Хайфа, Израиль), Хориа Барбу (Лектор, Факультет зубной медицины, Отделение оральной имплантологии, университет Титу Майореску, Бухарест, Румыния), Зив Мазор (Частная практика, Раанана, Израиль)

Адрес для корреспонденции: Итан Мийирицки, Moshe-Sne Str 22A, Тель-Авив 69350, Израиль, Телефон: 972-3-6449139, Факс: 972-3-6449137
электронная почта: mijiritsky@bezeqint.net

Резюме

Успешное лечение имплантатами включает остеоинтеграцию, так же как и при лечении протезами, для оптимального размещения имплантатов в эстетических и функциональных целях. Компьютеризованная оральная хирургия имплантата предлагает несколько преимуществ перед традиционным подходом. Целью данного отчета была оценить сложный случай 28-летней пациентки, которая потеряла все ее зубы в результате агрессивного пародонтоза приведшего к тяжелой вертикальной и горизонтальной потере костной ткани. Пациентка перенесла двустороннюю открытую процедуру синус-лифтинга и через 6 месяцев в обе челюсти были помещены зубные имплантаты с помощью основанного на компьютерной томографии (КT) программного планирования и компьютеризованного изготовления в лабораторных условиях акриловой хирургической направляющей (шаблона). В общей сложности 13 зубных имплантатов были установлены в обе челюсти с использованием безлоскутного подхода, сопровождаемого непосредственной нагрузкой имплантатов и поддержанной имплантатами полной арки фиксированных зубных протезов.

Основанная на КТ программа и хирургические стенты способствовали успеху этого случая.

Тэги: Компьютеризованная хирургия, зубные имплантаты, безлоскутная хирургия имплантата, непосредственная погрузка, стереолитография, хирургический шаблон.

Введение

Хирургическое размещение зубных имплантатов является хорошо изученным лечением беззубости. Частота успешного лечения высока и послеоперационные осложнения относительно средние.^1-3Дальнейшие улучшения в методиках лечения включали непосредственную нагрузку и размещение без поднятия лоскута для увеличения комфорта пациента и приживаемости. Преимущества безлоскутных процедур включают уменьшенное интраоперационное кровотечение и уменьшенный послеоперационный дискомфорт пациента.^4-5 Однако, безлоскутная хирургия имплантата была в основном воспринята как слепая процедура из-за трудности в оценке альвеолярной формы кости и ее угловой конструкции.⁶ Потеря ширины кости не может быть определена на традиционной перекрестной рентгенограмме и ее может быть трудно оценить клинически. Успешное лечение имплантатами включает в себя также остеоинтеграцию имплантатов, которые устанавливаются в идеальные положения для конфабуляции зубного протеза. Предоперационное протезное планирование является необходимым для успешного результата лечения.⁷  Сканирование с помощью компьютеризированной томографии (КТ) может обеспечить важную информацию и может использоваться, для того чтобы более точно запланировать размещение имплантата. Кроме того, программное обеспечение может обработать данные КТ и может быть выполнена симуляция установки имплантата, облегчая планирование лечения, а также выбор имплантата. Для передачи положения моделируемого имплантата в хирургическую область, были разработаны методы руководства.⁸ Хирургическое руководство использует технологию CAD/CAM, чтобы произвести направляющие (шаблоны), которые имеют отверстия для сверления для точного размещения имплантатов согласно предоперационным планам. Доступны несколько систем, которые позволяют изготовить смоделированный на компьютере хирургический шаблон.⁹ Во время фазы планирования, получают компьютерную томографию с рентгенографическим шаблоном на месте; врач выполняет планирование имплантата с помощью специализированного программного обеспечения. Как только выбор имплантата и его расположение были определены, то рентгенографический шаблон при помощи устройства расположения служит хирургическим шаблоном с имеющимися на нем отверстиями для сверления.¹⁰ Этот отчет иллюстрирует безлоскутную обработку сложного случая лечения имплантатами с использованием хирургического шаблона, изготовленного с помощью поперечных разрезов КТ и компьютеризированной программы планирования.

История болезни

Здоровая 28-летняя пациентка, поступила с агрессивным пародонтозом. Рентгенографическая и клиническая экспертиза показали, что все ее зубы были безнадежно потеряны (Рис. 1A и Б), и план лечения состоял в извлечении всех ее зубов и в последующей установке поддержанных имплантатами верхнечелюстных и нижнечелюстных неподвижных полных зубных протезов. Немедленно после удаления зубов, были установлены верхнечелюстные и нижнечелюстные полные сменные зубные протезы (Рис. 2A и B). После проведения эстетического и функционального анализа, зубные протезы были дублированы и послужили в качестве рентгенографических шаблонов, которые использовались во время компьютерной томографии.

Во время дублирования, рентгеноконтрастное средство порошок сульфата бария был добавлен к диагностическим зубам. Это позволило провести точную оценку положений зубов на получающихся изображениях КT. В дополнение, к шаблону был присоединен регистрационный куб (Рис. 3) для последующего трехмерного сопоставления. Получающиеся изображения КТ экспортировались в программное обеспечение просмотра и планирования имплантатов (Med3D, Гейдельберг, Германия), и клиницист мог немедленно перейти к планированию имплантации. После того как доступная кость и другие простодонтические критерии лечения были оценены, то были отобраны местоположения и типы имплантатов. Имплантаты были виртуально смонтированы на выбранных секциях, были оценены их угловые конструкции, глубины установки и диаметры (Рис. 4).

Параллельность имплантатов также контролировалась и исправлялась. Как только выбор имплантатов и их расположение были определены, система преобразовала рентгенографический шаблон в хирургический шаблон с отверстиями для сверления (Рис. 5).

После анестезии нижнечелюстной хирургический шаблон был закреплен поверх нетронутой нижней челюсти, путем погружения фланцев шаблона через гингвальные ткани, до костной ткани, используя костные дрели как стабилизаторы для шаблона (Рис. 6). Шесть имплантатов (Touareg, Adin, Алон-Тавор, Израиль), были помещены в интрафораминальную область с использованием безлоскутного хирургического подхода, и были немедленно нагружены временным протезом. Критериями для безлоскутной хирургия стали: (1) присутствие необходимого объема костной ткани для установки имплантата, наличие 1 мм костной ткани букколингвальной к запланированному имплантату в благоприятном положении для протеза, как это было решено после использования анализа КТ, и (2) достаточное количество присоединенной слизистой оболочки, существующей на месте хирургического вмешательства, таким образом, чтобы по крайней мере 2 мм от присоединенной гингвальной ткани оставалось бы вокруг места имплантата. Была выполнена двусторонняя процедура синус-лифтинга (Cerabone, Biomaterials GmbH, Dieburg, Германия), и шесть месяцев спустя семь имплантатов (Touareg, Adin, Алон-Тавор, Израиль), были помещены с использованием безлоскутного хирургического подхода с помощью той же самой хирургической системы наведения CAD/CAM, какая использовалась для нижней челюсти (Рис. 7). Полностью арочные, верхнечелюстной и челюстной оттиски были изготовлены из полиэфирного слепочного материала (Genic, Sultan Healthcare, Ганновер, Германия). Окончательный верхнечелюстной металлический с фарфоровым напылением восстановительный протез на винтах был сделан из розово-белого фарфора, принимая во внимание, для вертикального измерения, высокую улыбку губ пациентки и, для передне-заднего горизонтального измерения, потребность пациентки в соответствующей поддержке губы (Рис. 8A и B).Челюстной восстановительный протез был металлическим с фарфоровым напылением закрепленным цементом фиксированным зубном протезом (Рис. 9). Окончательный протез был установлен, и окклюзия была отрегулирована, избегая боковых контактов с консолями, и пассивная усадка была проверена рентгенологически (Рис. 10A и B).

Рис. 1A: Предоперационное клиническое состояние зубов, показывающее наличие продвинутого пародонтоза

Рис. 1B: Рентгенографический снимок, показывающий серьезную потерю костной массы

Рис. 2A: Верхние и нижние немедленные полные зубные протезы

Рис. 2B: Клиническое состояние зубных протезов после установки

Рис. 3: Рентгенографические шаблоны, установленные на артикулятор

Рис. 4: Виртуальное планирование имплантатов на компьютеризированной реконструированной трехмерной модели

Рис. 5: Челюстной хирургический шаблон с отверстиями для сверления

Рис. 6: Челюстной хирургический шаблон, стабилизированный путем прокалывания буккальными винтами

Рис. 7: Верхнечелюстной хирургический шаблон на месте

Рис. 8A: Верхнечелюстной поддерживаемый имплантатами восстановительный протез PFM с цервикальной розовой эстетической накладкой и буккальным фарфоровым расширением для поддержки губы

Рис. 8B: Профиль пациентки с восстановительным протезом на месте, показывающий соответствующую поддержку губы

Обсуждение

Безлоскутная хирургия имплантата становится общепринятой в качестве альтернативного протокола для установки зубных имплантатов.

Хирургические шаблоны, изготовленные с использованием данных КТ позволяют точную передачу предоперационного плана имплантирования в безлоскутной хирургии имплантатов. Компьютерный хирургический шаблон может быть использован как в полностью, так же как частично беззубых ситуациях. Хирургические шаблоны могут быть поддержаны мягкими тканями, костной тканью или оставшимися зубами.

Преимущества трехмерной техники применения программного обеспечения КТ очевидны для хирурга, зубного протезиста и пациента.^11-14 Также становится возможным предсказать и определить начальную стабильность имплантатов и качество кости с помощью предоперационного диагноза, используя обычные данные сканирования компьютерной томографии и программное обеспечение для моделирования имплантатов.¹⁵ Использование рентгенографического шаблона во время КТ сканирования оптимизирует отсканированную информацию и обеспечивает соотнесение во время автоматизированного размещения имплантатов. Использование покрытия из бария позволяет коррелировать букколингвальное расположение имплантата с зубной схемой.

Хотя для этой техники и существует множество возможных преимуществ, все же некоторые ограничения должны быть приняты во внимание. Во время хирургии, если шаблон не зафиксирован горизонтально по отношению к кости с помощью специальных булавок, то существует риск  неподходящего размещения шаблона, который приведет к неточному размещению имплантатов, особенно в нижней челюсти.¹⁶ Шаблоны также мешают достижению и поддержке необходимой низкой температуры места во время хирургии. Также является особенно важным, оценить глубину каждого места во время фазы хирургии. Высота слизистой оболочки, имплантатов и направляющего стального кольца должны быть точно вычислены, иначе отверстие может оказаться слишком мелким, для того чтобы разместить имплантат. Не считая этих ограничений, данная техника является очень ценным инструментом для достижения успешных результатов.

Рис. 9: Нижнечелюстной поддержанный имплантатами PFM связанный восстановительный протез перед установкой

Рис. 10A: Клинический передний вид окончательно установленного восстановительного протеза

Рис. 10B: Послеоперационная панорамная рентгенограмма, проверяющая точность установки протеза

Заключение

Обширная предоперационная координация планирования и лечения необходимы для успеха лечения. Инструменты отображения, диагностический слепок и хирургический шаблон, наряду с глубоким пониманием анатомии и хирургических принципов являются совершенно необходимыми. Раннее распознавание этиологии проблемы и быстрое лечение могут оказаться неоценимыми для клинических врачей. В пределах ограничений данного сложного случая, клинические результаты, похоже, поддерживают предположение, что основанное на КТ программное обеспечение и изготовленные в лабораторных условиях хирургические шаблоны могут использоваться для уменьшения уровня из связанных с имплантатом осложнений и помогать клиническому врачу в отборе и применении наиболее адекватного варианта лечения, такого как безлоскутный метод с немедленной нагрузкой имплантата. Эта техника также уменьшает время ожидания и время заживления слизистой оболочки после хирургии с минимальной травмой тканей ротовой полости.

Библиография

1. Бранемарк П.И., Свенсон Б., ван Стинберг Д. «Десятилетние уровни долговечности фиксированных протезов на четырех или шести имплантатах по образцу Бранемарка при полной потере зубов». Clin Oral Implants Res 1995; 6:227-31.

2. Адель Р., Эрикссон Б, Лекхольм У. и др. «Долгосрочное исследование по наблюдению за остеоинтегрированными имплантатами в лечении полностью беззубых челюстей». Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5:347-59.

3. Джемт T., Лекхольм Ю. «Лечение имплантатами в беззубой верхней челюсти: 5-летний отчет по наблюдению за пациентами с резорбцией челюстей различной степени». Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10:303-11.

4. Кампело Л.Д., Камара Дж.Р. «Безлоскутная хирургия имплантата: 10-летний клинический ретроспективный анализ». Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17:271-76.

5. Фортин T., Боссон Дж.Л, Изидори М., Бланчет Э. «Влияние безлоскутной хирургии на боль, испытанную при установке имплантатов с использованием системы визуального контроля». Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21:305-13.

6. Касап Н., Тараци Е., Векслер А, Зоненфельд Ю., Люстман Дж. «Компьютеризированная навигация во время операции по безлоскутной хирургии имплантата и немедленная нагрузка в беззубой нижней челюсти. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20:92-98.

7. Джейкобс П.,  Адриансенс А.С., Верстрекен К., Сьютенс П., ван Стинберг Д. «Предскозуемость трехмерной системы планирования для оральной хирургии имплантата». Dentomaxillofac Radiol 1999; 28:105-11.

8. Джаберо М.., Сармент Д.П. «Передовая хирургическая направляющая технология: Обзор». Implant Dent 2006; 15:135-42.

9. Сармент Д., Аль-Шаммари К, Казор С.Е. «Стереолитографические хирургические шаблоны для установки зубных имплантатов в сложных случаях». Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23:287-95.

10. Фортин T., Чамплебу Г., Бьянчи С., Бутуа Х., Кудер Ж.Л. «Точность передачи дооперационного планирования для оральных имплантатов, основанный на изображениях конусно-лучевой компьютерной томографии посредством автоматизированной сверлильной машины». Clin Oral Implants Res 2002; 13:651-56.

11. Лал K., Уайт С.В., Мореа Д.Н., Райт Р.Ф. «Использовани сетереолитографических шаблонов для хирургического и простодонтического планирования и установки имплантата (Часть 1). Концепция». J Prosthodont 2006; 15:51-58.

12. Парел С.М., Триплет Р.Г. «Интерактивная передача изображений для планирования установки и протезной конструкции имплантата». J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:41-47.

13. Сармент Д.П., Сукович П., Клинторн Н. «Точность установки имплантата с помощью стереолитографического хирургического шаблона». Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18:571-77.

14. ван Стинберг Д., Малевец С., ван Клейненбренгель Дж. и др. «Точность шаблонов для сверления для передачи трехмерного, основанного на КТ, планирования по установке имлантатов скуловой кости у трупов человека». Clin Oral Implants Res 2003; 14:131-36.

15. Икуми Н., Тсуцуми С. «Достижение корреляции между значениями компьютерной томографии кости и значения разрезающего вращающего момента при установке имплантата: клиническое исследование». Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20:253-60.

16. Ди Джакомо Г.А.П., Кюри П.Р., де Ароджо Н.Й., Зендик В.Р., Зендик С.Л. «Клиническое применение стереолитографических хирургических шаблонов для устновки имплантата: Предварительные результаты». J Periodontol 2005; 76:503-07.

 International Journal of Oral Implantology and Clinical Research
(Международный журнал оральной имплантологии и клинического исследования), сентябрь-декабрь 2011; 2 (3):171-175 171.